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矯正歯科治療の、カウンセリング予約の受け付けを行っております。 ご予約希望の方は、下記事項を入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。【必須】項目は必ず入力してください。
翌日の予約は取れませんので、ご注意下さい。中3日くらいの余裕を持ってご予約ください。また、こちらからご確認の為、ご返信メールをお送り致します。その返信メールにて、ご予約の成立となります。
カウンセリングのみは無料です。

【メール受信設定のお願い】
当院から返信のメールをお送りします。迷惑メール対策など受信制限を行っている場合は、下記アドレスからのメールを受信できるようにあらかじめ設定をお願いします。
メールアドレス:isaka-or@pd5.so-net.ne.jp
 
  • お名前:
  • 住所:
  • 〒:  例>240-0013
    市区町村名・番地など:
    例>横浜市保土ヶ谷区帷子町2-47-2 第一斉藤ビル4F
  • 年齢:
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  • 男性  女性
  • 電話番号:
  •  例>080-1234-5678
  • メールアドレス:
  • ご相談内容:
    ※カウンセリング受付時間:AM11:00~PM12:00 PM2:00~PM6:00
    休診日:木・日・祝祭日(月1回日曜診療有り)
    日曜日診療につきましては毎月異なるため直接、メール又は電話にてお問い合わせ下さい。
    mail:isaka-or@pd5.so-net.ne.jp TEL:0120-008-763
  • ご希望日時.1:
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  • ご希望日時.2:
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ご来院の前に準備できます
  • 当医院ではご来院時に問診票をご記入頂いております。
    問診票は、PDFファイルとしてもご用意しております。尚、PDFファイルの問診票には当医院の地図も掲載されています。
    このファイルは、お持ちのプリンターで印刷できますので、事前にゆっくり御記入頂くために、宜しかったらご活用ください。ご来院の際には、ご記入頂いたものを、受付にお渡しください。
問診票をダウンロードする(PDFファイル)
このPDFファイルをご覧いただくためには、Adobe® Acrobat® Readerが必要です。もしお持ちでない場合は、下のアイコンをクリックしてダウンロードページよりダウンロードしてください(無料)。 Adobe® Acrobat® Readerをお持ちの方は、上の「問診票をダウンロードする」にある該当の問診票名(成人用または小児用)をクリックして、PDFファイルをダウンロードし、ご覧いただくことができます。
 
 
 
 
患者さんの声